QUESTO SERVIZIO PRENOTAZIONE RINNOVO RICETTE (*)

le voci contrassegnate con l'asterisco sono obbligatorie. Modalità per il ritiro: Gentile paziente a fine ambulatorio la segreteria provvederà ad inviare la richiesta al medico competente. IL RITIRO DOVRA' ESSERE EFFETTUATO 48 ORE DOPO LA RICHIESTA. Il ritiro và effettuato in orario di segreteria, esclusi sabato e festivi.

in via Bellini n. 3 Valdagno

 

(solo farmaci in terapia continuativa già prescritti dal proprio medico)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI

II sottoscritto autorizza, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e ss.mm., i medici Dr.ssa Baboia, Dr. Lupatini e Dr.ssa Tonioloa trattare le informazioni contenute nella scheda di iscrizione ai corsi e convegni in materia di protezione dei dati personali per utilizzo conforme ad attività di formazione. La raccolta dei dati verrà trattata elettronicamente in armonia con le leggi vigenti; gli stessi potranno essere trasmessi ad altri Enti della Pubblica Amministrazione se stabilito da specifiche normative.

Form by ChronoForms - ChronoEngine.com